德州齐河县学生不听话脾气暴躁，引导我们思考其中的复杂性。
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2024年7月17日12时56分许，位于江苏省江阴市徐霞客镇环镇北路7号的江阴市恒园彩纤有限公司发生一起闪爆事故，造成5人死亡，11人受伤，直接经济损失1528.3万元。近日，无锡市应急管理局公布了该起事故的调查报告。
图源：应急管理部微信公众号调查认定，无锡江阴市恒园彩纤有限公司“7·17”较大闪爆事故是一起因岗位员工盲目操作，生产单元安全设施缺失，现场应急处置不当，地方党委、政府及其有关部门履职不到位而导致的较大生产安全责任事故。
事故相关单位情况
1.江阴市第一化纤有限公司(以下简称“第一化纤公司”)，事故厂房和纺丝生产线出租单位。
2.江阴市恒园彩纤有限公司(以下简称“恒园公司”)，承租事故厂房2号纺丝生产线，事故发生单位。
3.江苏永一环保化纤有限公司(以下简称“永一公司”)，承租事故厂房1号纺丝生产线，事故过火及人员受伤单位。
4.江阴市吴盛纤维有限公司(以下简称“吴盛公司”)，承租事故厂房3号纺丝生产线，事故过火及人员伤亡单位。
5.江阴市吴艺环保化纤有限公司(以下简称“吴艺公司”)承租事故厂房4号纺丝生产线，事故过火及人员伤亡单位。
6.江苏无染彩实业发展有限公司(以下简称“无染彩公司”)第一化纤公司股权持有单位。
7.扬州普立特科技发展有限公司(以下简称“普立特公司”)，设计、制造和安装2号纺丝生产线真空提纯系统单位。
事故发生经过
2024年7月16日21时10分许，恒园公司纺丝生产线真空泵电机故障停机，真空泵岗位员工董昌华排除故障后重新启动南侧一组真空泵。因准备临时停产和检维修设备，厂长唐军随后又关闭了真空泵，为便于排料，中控系统岗位人员根据唐军要求将导热油温度设置为280℃，冷凝系统设备正常开启，但夜间未组织员工排料。
7月17日8时许，唐军组织召开会议，安排真空泵组组长张伟良对真空冷凝系统进行检修保养。9时许，恒园公司安排4名员工进行排料，约排料12-16托盘，釜内剩余原料约1.8吨。11时50分，张伟良清理冷凝器，打开冷凝器人孔后，发现有白色气体冒出，随即关闭连接冷凝器的2个气相阀。
12时许，多名员工向唐军反映冷凝器气相阀区域存在白色气体泄漏，并伴有刺鼻气味。
12时17分，唐军用打湿的石棉覆盖气相阀泄漏处。
12时56分29秒，监控画面显示，2号生产线混料提纯釜附近突然出现爆闪亮光并迅速增强，多处出现震动现象，燃烧波迅速扩张，随后画面消失。
图源：应急管理部微信公众号事故直接原因
恒园公司员工盲目关闭真空泵和气相阀，混料提纯釜内物料持续加热分解产生有机废气，员工发现有机废气泄漏后现场未正确处置，釜内气体积聚达到爆炸条件，遇点火能量发生闪爆，釜本体与端盖分离移位，与釜体连接的导热油管线断裂，大量高温导热油喷溅引发火灾，爆炸冲击波和燃烧波迅速扩张造成人员伤亡。
事故暴露问题
1.企业主体责任缺失：
恒园公司。未制定纺丝生产线真空提纯系统岗位安全操作规程；未对真空提纯系统进行安全风险辨识和制定管控措施；未制定真空提纯系统现场处置方案；对真空提纯系统岗位员工安全教育培训不到位；真空提纯系统真空度不足报警后未处置，未及时有效消除事故隐患。
第一化纤公司。真空提纯系统技术改造未开展安全设施“三同时”，未及时发现并消除真空提纯系统安全设施缺失的事故隐患，将安全设施缺失的纺丝生产单元出租给恒园公司使用；未向恒园公司提供真空提纯系统工艺操作手册，未告知真空提纯系统的安全生产要求。
普立特公司。设计、制造和安装的真空提纯系统未设置紧急泄压排放装置，不符合国家相关标准。
2.监管不到位：
地方党委、政府及其有关部门履职不到位，对存在真空提纯工艺的再生化纤企业安全监管不到位，对事故单位长期未辨识真空提纯系统安全风险及操作规程缺失等问题不掌握；对“厂中厂”专项整治不彻底。
6人追究刑事责任
1.唐军，恒园公司厂长。对事故发生负有直接责任，已被公安机关立案侦查并采取强制措施。
2.张伟良，恒园公司真空泵组组长。对事故发生负有直接责任，建议移送司法机关立案侦查，追究刑事责任。
3.曾荧晓，恒园公司法定代表人，生产经营负责人。对事故发生负有责任，已被公安机关立案侦查并采取强制措施
4.张强，恒园公司生产经营负责人。对事故发生负有责任，建议移送司法机关立案侦查，追究刑事责任。
5.李熊彪，2023年至2024年5月，担任第一化纤公司总经理，2024年5月至事故发生时，担任第一化纤公司办公室主任，具体负责安全生产管理工作。对事故发生负有责任，已被公安机关立案侦查并采取强制措施。
6.徐华伟，2024年5月至事故发生时，担任第一化纤公司总经理。对事故发生负有责任，建议移送司法机关立案侦查，追究刑事责任。
事故主要教训
1.生产工艺安全风险认识不足：多年来，属地监管部门、使用单位对该工艺存在燃爆风险认识不足，都未采取有效管控措施。真空提纯系统技术改造时，设计单位也未考虑到该工艺存在的燃爆风险，生产设备缺乏紧急泄压排放装置。在釜内余料未排尽并长时间处于高温状态下，员工盲目关闭真空泵和气相阀，导致釜内气体积聚泄漏。有机气体泄漏后，员工贸然用打湿后的石棉覆盖泄漏处，没有采取有效措施，企业也未立即组织人员撤离，最终导致事故发生。
2.企业安全管理流于形式：恒园公司多年来未组织制定关键岗位安全操作规程和现场处置方案，对员工教育培训不到位，釜内有机废气不断积聚发生泄漏后，员工仍继续作业。第一化纤公司作为事故厂房和设备出租方，未按要求告知承租方设备的安全生产要求，未及时督促承租单位存在的多个隐患整改闭环；未督促事故厂房内4家承租单位互相签订安全管理协议，现场也未采取可靠的安全措施。
3.化纤行业监督管理不到位：监管部门多年来未曾深入开展化纤行业安全形势研判与风险分析，对真空提纯工艺存在燃爆风险不掌握，部分再生化纤企业使用的真空提纯装置缺乏紧急泄压排放装置，生产车间内的控制室设置不合理。属地监督检查人员对事故相关单位检查不规范，未有效督促企业制定完善岗位安全操作规程和现场处置方案、压实出租方统一协调管理职责。
4.“厂中厂”专项整治不彻底：存在以专职安全员巡查和企业聘请的咨询服务机构定期检查代替专项排查的问题。事故发生后，经现场勘察，事故车间及生产设备存在多项安全隐患。对同一车间多条生产线分开出租混合作业新增安全风险认识不足，未督促企业及时采取有效管控措施，导致一方发生事故，波及相邻企业员工，扩大事故后果。
来源：应急管理部微信公众号
【编辑:周驰】